As muitas negativas do plano de saúde não são um problema novo. Diariamente, centenas de pessoas sofrem ao terem negados exames, cirurgias, home care ou medicamentos.
As justificativas apresentadas são as mais diversas: ausência de previsão em contrato ou de cobertura, alegação de tratamento inadequado à doença, dentre outras.
Diante disso, o consumidor, quando pode, paga “por fora” o tratamento que ele ou seu ente necessitam, afinal, saúde é primordial.
Pensando nessa realidade, nós do Prandino Alves Advogados separamos algumas dicas para manter você, consumidor, muito bem-informado.
Como se Defender de Negativas do Plano de Saúde
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O Rol da ANS
O Rol da ANS (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar) nada mais é do que um documento que define a cobertura obrigatória mínima dos planos privados de assistência à saúde. Ele é uma lista de procedimentos que todos os planos de saúde devem cumprir.
O que você precisa saber sobre o Rol da ANS é: o fato de o procedimento não estar listado nesse documento não significa que o plano não precisa ou deve custeá-lo.
Apesar de muitos planos negarem cirurgias, procedimentos, exames e medicamentos com essa justificativa, o Rol da ANS é uma listagem exemplificativa e não taxativa.
Um bom advogado poderá ajudar você.
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Tratamento mais adequado
Comumente planos de saúde negam o fornecimento de medicamentos, próteses e procedimentos com a justificativa de que esses “não são os adequados” para o tratamento da doença do beneficiário.
Pois saiba: apesar de comum, essa justificativa é, além de perigosa, ilegal.
Afinal, quem decide o melhor e mais adequado tratamento para o paciente é o médico-assistente, que é o médico que acompanha o paciente, ou seja, o médico de sua confiança.
Portanto, não cabe ao plano de saúde dizer o que é melhor ou não para a sua saúde.
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Previsão Contratual e Cobertura do Plano de Saúde
Alegar que o tratamento ou medicamento não está nas hipóteses previstas no contrato ou não é coberto, infelizmente também é uma prática comum das operadoras. Entretanto, o entendimento atual dos Tribunais brasileiros é que elas não podem negar os meios adequados ao melhor tratamento das doenças cobertas pelo plano de saúde.
E, como vimos no item acima, o melhor tratamento é sempre aquele recomendado pelo seu médico.
Esse entendimento foi, inclusive, sumulado pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, que diz o seguinte:
“Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.” (Súmula 340 TJ/RJ).
Fiquem atentos aos seus Direitos!
Por fim, se sentirem que estão sendo prejudicados ou injustiçados pelo plano, procurem um profissional capacitado.
