O reajuste abusivo de planos de saúde é questão extremamente relevante no Brasil, pois, cada vez mais, impacta diretamente na vida de milhares de consumidores. Com o aumento constante em seus custos, os planos coletivos, familiares e individuais sofreram reajustes significativos nos últimos anos, gerando dúvidas e preocupações sobre a legalidade e a razoabilidade desses aumentos. Neste artigo, abordaremos os principais aspectos relacionados aos reajustes abusivos, incluindo como identificar o aumento abusivo, as diferenças entre planos de saúde, as regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e casos específicos que ilustram a complexidade do tema.
Como Saber se o Reajuste do Plano de Saúde é Abusivo?
Primeiramente, é essencial compreender o que caracteriza um reajuste abusivo nos planos de saúde. Um reajuste é abusivo quando ultrapassa os limites estabelecidos pela ANS para planos individuais ou familiares, ou quando, em planos coletivos, não segue um critério justificável e proporcional aos custos assistenciais do plano.
Atualmente, a ANS é responsável por regular os reajustes dos planos individuais e familiares, estabelecendo um percentual máximo para as operadoras.
Entretanto, nos planos coletivos, especialmente os planos de saúde coletivos por adesão, a ANS não estabelece um limite fixo para os reajustes, o que pode levar a aumentos desproporcionais e, muitas vezes, injustificáveis.
Assim, para identificar a abusividade do reajuste, antes de tudo é necessário saber sobre qual modalidade de plano de saúde estamos falando.
Qual o Reajuste Autorizado pela ANS em 2024?
Em 2024, o percentual foi fixado em 6,91% para planos individuais e familiares, o menor índice dos últimos anos, conforme divulgado pela própria ANS. Esse percentual reflete uma tentativa da agência de balancear os custos crescentes dos serviços de saúde com a capacidade financeira dos consumidores. É importante notar que esse reajuste é aplicável apenas aos planos contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/1998.
Entretanto, os planos de saúde nem sempre aplicam automaticamente o índice da ANS. As operadoras podem decidir repassar ou não o reajuste autorizado, conforme suas necessidades financeiras. Todavia, qualquer valor acima do percentual estabelecido pela ANS é considerado abusivo e passível de contestação judicial nos planos de saúde individuais ou familiares.
Qual a Diferença entre Plano de Saúde Individual e Coletivo?
Os planos de saúde no Brasil podem ser categorizados em dois tipos principais: individual e familiar ou coletivo. A distinção entre esses planos se dá, principalmente, pela forma de contratação e pela regulamentação dos reajustes.
Planos Individuais e Familiares
Esses planos são contratados diretamente pelo consumidor junto à operadora de saúde. Têm regulamentação rigorosa da ANS, que estabelece os reajustes anuais, assegurando maior transparência e previsibilidade de custo. Contudo, devido ao controle regulatório mais rígido e à menor rentabilidade para as operadoras, esses planos têm se tornado menos comuns no mercado por causa do preço mais elevado.
Limite do Reajuste dos Planos Individuais e Familiares
O limite de reajuste dos planos individuais e familiares é uma das principais garantias que a ANS oferece aos consumidores. É essencial que os beneficiários estejam cientes desse percentual e que comparem o valor reajustado com o percentual autorizado. Você deve questionar imediatamente qualquer divergência e, se necessário, fazer uma denúncia à ANS.
Além disso, você pode contar com a nossa assistência jurídica na defesa do seu direito como consumidor.
Metodologia de Cálculo do Reajuste dos Planos de Saúde Individuais de Acordo com a ANS
A metodologia de cálculo do reajuste dos planos de saúde individuais é complexa e envolve diversos fatores, incluindo a variação dos custos assistenciais e a sinistralidade do plano. O cálculo tem a finalidade de garantir que o aumento seja proporcional ao aumento dos custos para a operadora, mas sem onerar excessivamente o consumidor.
A ANS utiliza uma metodologia que considera não apenas a inflação, mas também outros fatores específicos do setor de saúde. Isso inclui o aumento dos custos com medicamentos, tecnologias médicas e a maior demanda por serviços de saúde. Veja:
Planos Coletivos
Diferentemente dos planos individuais e familiares, os planos coletivos são contratados por empresas, associações ou sindicatos visando atender seus funcionários ou associados. Esses planos não estão sujeitos ao mesmo controle de reajustes imposto pela ANS, o que pode levar a aumentos mais expressivos.
Os planos coletivos dividem-se em dois subtipos: os empresariais, oferecidos por empresas a seus funcionários como um benefício, e os planos por adesão, contratados por entidades de classe para seus membros. Essa diferença na regulação dos reajuste torna os planos de saúde coletivos, em especial os por adesão, mais suscetíveis ao aumento abusivo, exigindo dos consumidores uma atenção redobrada quanto às condições de contratação e às variações de preço.
Qual a Diferença entre Plano Empresarial e Plano por Adesão?
Embora ambos sejam tipos de planos coletivos, a principal diferença é a entidade contratante. Nos planos empresariais, a empresa empregadora é responsável pelo contrato, oferecendo o plano de saúde como benefício aos seus funcionários. Nos planos por adesão, a contratação tem intermédio de uma entidade de classe ou associação, que oferece o plano aos seus associados.
Planos coletivos por adesão são cada vez mais populares por causa da facilidade de contratação e aos preços atrativos em comparação com os planos individuais. Contudo, a falta de regulamentação específica sobre os reajustes torna esses planos mais suscetíveis a aumentos abusivos.
Reajustes Abusivos nos Planos de Saúde Coletivos por Adesão
Nos últimos anos, reajustes abusivos em planos de saúde coletivos por adesão geraram imensa insatisfação entre os consumidores. Embora esses planos possam parecer vantajosos inicialmente, a ausência de regulação específica da ANS permite que as operadoras apliquem aumentos consideráveis, frequentemente desproporcionais ao aumento dos custos médicos e à inflação.
Diante de aumentos aparentemente desproporcionais, o consumidor deve buscar informação confiável junto à ANS e, se necessário, registrar uma denúncia ou reclamação. A operadora pode receber notificação para prestar esclarecimentos e, caso não cumpra as determinações impostas, sofrer penalidades administrativas.
Se as cobranças abusivas não tiverem solução administrativa, o consumidor deve buscar advogados especializados.
Idoso com Câncer é Surpreendido com Reajuste de Mais de 300% no Plano de Saúde
O caso de Henrique Manuel Morgado, idoso com câncer, ilustra as consequências devastadoras dos reajustes abusivos para consumidores vulneráveis. Apesar da condição de saúde e idade do aposentado, um reajuste elevou sua mensalidade de R$ 2,7 mil para R$ 11 mil repentinamente, um aumento que ele não tinha condições de suportar. Esse caso gerou grande repercussão e levantou questionamentos sobre a ética e a legalidade dos reajustes aplicados pelas operadoras, sobretudo em situações que envolvam idosos e pessoas com doenças graves.
Situações como essas apenas reforçam a necessidade de uma regulamentação mais rigorosa e a importância de os consumidores estarem cientes de seus direitos. Além disso, o caso destaca a relevância do Estatuto do Idoso na proteção de pessoas com mais de 60 anos de práticas abusivas e discriminatórias a fim de garantir o acesso aos serviços de saúde sem penalidades financeiras.
É Possível Denunciar o Reajuste Abusivo dos Planos de Saúde à ANS?
Sim, é possível denunciar um reajuste abusivo pelo Disque ANS ou pelos canais de atendimento da ANS na internet. A agência possui canais de atendimento ao consumidor que permitem o registro de reclamações e denúncias. Entretanto, é importante que o consumidor reúna todas as evidências do abuso, como o histórico de reajustes anteriores, as justificativas fornecidas pela operadora e qualquer documentação que comprove o aumento desproporcional.
Reajuste Abusivo em Planos de Saúde: Jurisprudência
Os Tribunais do todo o país reconhecem a abusividade dos reajustes praticados. Abaixo, trazemos alguns exemplos:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. ALEGAÇÃO DE REAJUSTE ABUSIVO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA OBSTAR A IMPLEMENTAÇÃO DO REAJUSTE NAS MENSALIDADES. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE SAÚDE. REAJUSTE NO PERCENTUAL DE 39,8% QUE, EM PRINCÍPIO, SE MOSTRA DESPROPORCIONAL. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA, NOS TERMOS DO ART. 300 DO CPC. PRECEDENTES. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ – AI: 00748782220228190000 2022002102223, Relator: Des(a). LUIZ EDUARDO C CANABARRO, Data de Julgamento: 13/07/2023, NONA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/07/2023).
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. 1. Não é vedada a previsão de reajustes das mensalidades do plano de saúde a fim de preservar o equilíbrio econômico-financeiro, mas tão somente o aumento abusivo sem o devido detalhamento ao consumidor dos critérios adotados e em desrespeito aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 2. Revela-se abusivo o reajuste em alto percentual sem demonstração efetiva dos parâmetros para incremento da sinistralidade, evidenciando-se razoável e adequado, na ausência de norma específica, a adoção dos índices previstos pela agência reguladora para os planos individuais. 3. Recurso conhecido e parcialmente provido.(TJ-DF 07165986320218070007 1679639, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, Data de Julgamento: 29/03/2023, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 31/03/2023).
APELAÇÃO. “AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C PEDIDO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO”. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. DISCUSSÃO SOBRE A VALIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REAJUSTE DE MENSALIDADES EM RAZÃO DA SINISTRALIDADE E DA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. DEVER DE INFORMAÇÃO QUANTO AOS CRITÉRIOS APLICADOS PELA OPERADORA. ATENDIMENTO NÃO DEMONSTRADO. EXORBITÂNCIA VERIFICADA. ABUSIVIDADE PRESENTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Em que pese a liberalidade que o plano de saúde coletivo tem quanto ao índice de reajuste, ele deve ser justificado. Tal justificativa não fora feita ao próprio usuário, tampouco nestes autos. Poderia a requerida ter trazido, por exemplo, o relatório de sinistralidade do grupo, frequência de utilização, bem como os gastos advindos do custeio dos procedimentos/exames solicitados. De forma que, não o fazendo, incorre no desatendimento ao contido no art. 373, II do CPC. (TJPR – 10ª Câmara Cível – 0009240-62.2018.8.16.0001 – Curitiba – Rel.: DESEMBARGADORA ANGELA KHURY – J. 13.02.2023). (TJ-PR – APL: 00092406220188160001 Curitiba 0009240-62.2018.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Angela Khury, Data de Julgamento: 13/02/2023, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 14/02/2023).
O reajuste abusivo de planos de saúde é um tema infelizmente muito comum e afeta diretamente a vida de milhões de brasileiros. Com a crescente judicialização do setor e o aumento dos custos de saúde, é fundamental que os consumidores se informem sobre seus direitos. A ANS desempenha um papel crucial na regulação dos reajustes, mas cabe também ao poder judiciário e à sociedade civil defender os direitos dos consumidores, especialmente os mais vulneráveis, como idosos e pessoas com doenças graves.
